Dla pacjentów
Dokumenty do pobrania
Wzory, które możesz wydrukować i wypełnić w domu — oszczędzisz czas w rejestracji. Wypełnione dokumenty przynieś na wizytę albo złóż w placówce.
Przed wizytą
Kwestionariusz przed pierwszą wizytą
Wypełnij w domu i przynieś do rejestracji — dane pacjenta, powód wizyty, choroby, leki, alergie. Skraca czas wizyty.
Pobierz · PDF · 47 KB
Klauzula informacyjna RODO dla pacjenta
Informacja o tym, kto i w jakim celu przetwarza Twoje dane, jak długo je przechowujemy i jakie masz prawa.
Pobierz · PDF · 48 KB
Zgody
Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego
Świadoma zgoda dorosłego pacjenta na badanie, zabieg, konsultację lub terapię.
Pobierz · PDF · 47 KB
Zgoda rodzica / opiekuna na badanie i leczenie dziecka
Oświadczenie przedstawiciela ustawowego z klauzulą o władzy rodzicielskiej — do diagnozy (np. ADOS-2), konsultacji i cyklu terapii.
Pobierz · PDF · 47 KB
Oświadczenie o upoważnieniu do informacji o stanie zdrowia
Wskaż osobę, której możemy udzielać informacji o Twoim zdrowiu i udostępniać dokumentację — albo zaznacz, że nikogo nie upoważniasz.
Pobierz · PDF · 46 KB
Dokumentacja medyczna
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Wgląd, kopia papierowa lub elektroniczna, wyciąg — z wyborem zakresu i sposobu odbioru. Pierwsza kopia bezpłatna.
Pobierz · PDF · 47 KB
Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej
Jeśli wyniki lub kopię dokumentacji ma odebrać za Ciebie inna osoba — jednorazowo albo na stałe.
Pobierz · PDF · 47 KB
Wniosek o wydanie zaświadczenia lub opinii
Zaświadczenie lekarskie, opinia psychologiczna, logopedyczna lub z diagnozy autyzmu — np. do poradni psychologiczno-pedagogicznej, szkoły, zespołu orzekającego.
Pobierz · PDF · 46 KB
Informacje o zabiegach
Jak korzystać z wzorów? Wydrukuj dokument, wypełnij czytelnie drukowanymi literami i podpisz. Dokumenty dotyczące dziecka podpisuje rodzic lub opiekun prawny. W razie wątpliwości pomoże rejestracja: 797 203 765, kontakt@wyleczmy.pl. Wzory mają charakter pomocniczy — placówka może poprosić o uzupełnienie dodatkowych informacji.